Netsalg af Kontaktlinser

Skemaet nedenfor kan bruges til bestilling af kontaktlinser eller forespørgsel på priser.
Er du allerede kunde hos Brilleklinikken, behøver du kun at udfylde de felter markeret med *, så har vi resten af oplysningerne.
Nye kunder bedes udfylde så mange oplysninger som muligt.

Læs evt. denne vejledning

Vigtig information

 

 

NAVN:*
ADRESSE:
POST NR OG BY:
TELEFON:*
E-MAIL:*
Fødelsdato:*
Model / mærke
Kontaktlinseproducent:
Styrke højre øje:
Styrke venstre øje:
Krumnig og diameter
Kontaktlinse typen er beregnet til:
Antal kontaktlinser der ønskes bestilt:*
BEMÆRKNINGER:
Har du været til kontaktlinse kontrol inden for det sidste år?*
Har du brugt linser i minimum et halvt år?*
SEND:
 

Webdesign by Cubit Medialine ApS